Reconstrucción total del labio superior y columela con colgajos de webster modificado y ABBE Estlander
Total reconstruction of the upper lip and columella with modified Webster and ABBE Estlander flap
Dr. Fernando Carpio Valdivieso*
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Hospital Nacional Hipolito Unanue . Lima -Perú
Resumen:
Los defectos grandes del labio superior son todo un reto para el cirujano plástico, implican la reconstrucción tanto funcional como estética de la unidad anatómica. A lo largo del tiempo se han propuesto diferentes alternativas desde injertos, colgajos locales y colgajos libres cada uno con sus ventajas y desventajas. Para el planeamiento de la reconstrucción de esta unidad anatómica, los cirujanos escogen entre diferentes alternativas dependiendo de sus indicaciones, ventajas y experiencia. En este articulo se presenta la reconstrucción de un gran defecto de espesor total del labio superior utilizando los colgajos de Webster modificado y de ABBE estlander con un buen resultado estético y funcional.
Abstract:
Large defects of the upper lip are a challenge for the plastic surgeon, they imply the reconstruction of the functional and aesthetic anatomic unit. Along the time different alternatives has been proposed, such as grafts, local flaps and free flaps each one with its own advantages and disadvantages. In planning the reconstruction of this anatomic unit, surgeons choose from different alternatives according on their indications and expertise. We present the reconstruction of a large defect of total thicknes of the upper lip with the modified webster and abbe estlander flap with a good aesthetic and functional result.
Introducción:
Los defectos del labio superior son un desafío para el cirujano plástico. Aunque existen muchas técnicas de reconstrucción, no se ha propuesto ningún método específico para el cierre de grandes defectos; no obstante, la literatura se ha enfocado más en la reconstrucción del labio inferior por la mayor incidencia de carcinomas escamocelulares y por ser un sitio más frecuente de defectos postraumáticos.(1)
Los defectos extensos de labio superior implican la reconstrucción funcional y estética de una estructura única en la cara. Diferentes alternativas se han propuesto para su reconstrucción que incluyen desde injertos, colgajos locales o colgajos libres, cada uno con sus ventajas y desventajas.(2,4)
El labio superior debe ser evaluado en conjunto, como una unidad estético-anatómica que tome en consideración las áreas superficiales adyacentes. Esta unidad estética recibe el nombre de región internasolabial. (3)
Los labios son una importante unidad cosmética que además intervienen en funciones como alimentación y habla; es por esto que los principios de la reconstrucción del labio superior sean reparar las subunidades alteradas, restaurar el movimiento y sensibilidad, conservar la continencia oral y minimizar la desfiguración. (1)
En este artículo se describe la reconstrucción de un gran defecto del labio superior post resección de un tumor maligno, que comprometía todo el espesor del labio, con colgajos de Abbe Estlander para recrear la comisura labial y de Webster modificando la técnica original descrita.
Caso Clínico:
Paciente del sexo masculino de 52 años de edad que consultó por la aparición de una lesión recidivante en el labio superior de tres años de evolución aproximadamente (Figura 1). La biopsia de piel reportó carcinoma basocelular de tipo nodular.
Figura 1 Compromiso total del labio superior por carcinoma basocelular.
La intervención se llevó a cabo bajo anestesia general en conjunto con la especialidad de cirugía de cabeza y cuello quienes realizaron la resección del tumor con márgenes de 0,5cm de bordes libres, dejando un defecto de aproximadamente 5.0 x 3.5 cm, que comprometía la totalidad del labio superior, columela y parte de la mejilla derecha. (Figura 2)
Figura 2 Defecto de espesor total del labio superior y columela post resección de carcinoma
Se diseñó el colgajo teniendo en cuenta que la comisura labial derecha estaba ausente y necesidad de recrear la totalidad del labio superior incluyendo mucosa. (Figura 3-4)
Figura 3 Diseño de Colgajos de Abbe Estlander para recrear comisura labial derecha y de Webster modificado incluyendo semiluna perialar para recreación de columela y cobertura labio superior
Figura 4 Diseno de Webster, incluyendo semiluna perialar “C” para recreación de columela
En el hemilabio izquierdo , con el diseño listo se incidió hasta el plano subcutáneo hasta completar la liberación del colgajo, teniendo cuidado de no lesionar los vasos faciales (arteria facial), así mismo se incidió el plano mucoso para lograr un mejor avance del colgajo, con el objetivo de reconstituir la función de esfínter oral procedimos a una tracción horizontal de la musculatura adyacente a la región internasolabial, asociada a un colgajo geniano de avance perialar y peribucal (webster) con triángulo de compensación perialar y lateral al canto labial izquierdo, se modificó el colgajo de webster utilizando la semiluna/ triangulo perialar para recrear la columela. Por último, se afrontó por planos con sutura absorbible en el plano mucoso y muscular y con sutura no absorbible monofilamento en la piel. El uso del colgajo de Webster (1995) modificado (6.7) facilita considerablemente el cierre de defectos base-alares bastante grandes de labio o de la comisura oral (Fig. 5).
En el lado izquierdo, dada la incapacidad para cerrar el defecto sin causar distorsión de la anatomía del labio y con la ausencia de la comisura labial, consideramos el colgajo de Abbe estlander (9,10) como técnica de transposición satisfactoria para la reconstrucción de la comisura labial derecha y del labio superior (Fig. 3,5). Se suturo por planos el colgajo de ABBE Estlander en la línea media al colgajo de Webster modificado para así completar la reconstrucción del labio superior.
Figura 5. Post operatorio luego de la reconstrucción del labio superior con los colgajos de Abbe Estalder y Webster modificado.
El paciente se deja sin vía oral las primeras 24 horas, alimentación por sonda nasogástrica los primeros 2-3 días, posteriormente se inician líquidos orales y dieta blanda a tolerancia, realizando enjuagues orales luego de la ingesta.
Discusión:
La reconstrucción de grandes defectos del labio superior no dejará de ser un reto para el cirujano plástico debido a la expectativa que genera sus resultados no solo funcionales, sino también estéticos. (2) La técnica quirúrgica presentada con su respectiva variación con respecto a la técnica original proporciona resultados en general satisfactorios, y se considera que presenta ventajas con respecto a otros procedimientos tanto de colgajos pediculados como de colgajos libres.
Los defectos en los labios se pueden clasificar en general como pequeños, medianos o grandes. Los pequeños defectos son aquellos que se pueden corregir con un cierre primario y no requieren un colgajo (7). Los defectos grandes son aquellos que son demasiado amplios para reparar con un único colgajo local y requieren una reconstrucción por etapas, con más de un colgajo o un colgajo de tejido distante.(1,8)
Entre las razones que se tuvo para preferir estos colgajos se encuentran que, los colgajos permiten reconstruir la subunidad estética completa del labio superior; en segundo lugar, la utilización de tejido adyacente evita crear un efecto de parche que puede ocurrir con la utilización de tejido en otros sitios del cuerpo por la diferencia en coloración, y en tercer lugar, la transposición de orbicularis oris permite restablecer la continuidad del esfínter que de otra manera requeriría la utilización de injertos de tendón interpuestos. Además, tiene la ventaja de que no requiere de entrenamiento adicional en anastomosis microquirúrgica, el procedimiento precisa de menor tiempo quirúrgico y de recuperación en el postoperatorio. (1,2)
Existen algunas dificultades que se han encontrado con la utilización de esta técnica. La simetría de la isla de piel de los colgajos es difícil de obtener. El paciente debido a su edad (52 años) no tenía una laxitud o exceso de tejidos adyacentes para poder movilizar. Este defecto puede crear cicatrices asimétricas y piel de labio reconstruido abultada. Otra dificultad que se presenta es la recreación de una mucosa labial de adecuado volumen. En general, los colgajos de mucosa que se transponen recrean una porción de mucosa de labio que es delgada y que en pacientes que deseen obtener un mejor volumen se podría ofrecer en un segundo procedimiento injertos de grasa o dermograsos. (2)
Conclusión:
En el planeamiento para la reconstrucción del labio superior todos los aspectos para el diseño y elección del colgajo a utilizar deben ser considerados ya que ello repercutirá en el resultado estético y funcional del paciente. La reconstrucción es un reto, existen diferentes técnicas de reconstrucción desde injertos, colgajos locales simples, compuestos hasta colgajos libres; la utilización del colgajo de webster y Abbe estlander es una buena opción para reconstruir grandes defectos del labio superior que nos puede permitir recrear la subunidad estética y la reconstrucción total del labio superior incluyendo la mucosa labial, evitando alterar la apertura oral y la continencia, con un resultado estético adecuado.
Figura 6. Defecto total de labio superior luego de resección de tumoración maligna.
Bibliografia
- Hurtado-Guzmán A, Muñoz F, Londoño-García ÁM. Reconstrucción de gran defecto del labio superior con colgajo musculocutáneo. Cir Plast. 2020;30(1):44-47. doi:10.35366/94378.
- Marino A. Cardona Gonzáleza, Jorge E. Chaparro Arangurena. Reconstrucción total de labio superior con colgajo musculocutáneo nasolabial de orbicularis oris Revista Colombiana de Cancerologia. Vol 17. Num.4. Dic 2013. DOI: 10.1016/S0123-9015(13)70163-X
- Caldeira, A.M.L.* y Robles-Mejía, M.B.**. Reconstrucción estética de labio superior tras necrosis secundaria a infiltración de material aloplástico. Cir. plást. iberolatinoam. vol.41 no.1 Madrid ene./mar. 2015. https://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922015000100010.
- Christian Salem Z, Rachid Gorrón M y Mauricio del Valle C. Reconstrucción labial: principios y técnicas. Cuadernos de Cirugía, Vol. 18 N° 1, 2004, p. 98-105. DOI: 10.4206/cuad.cir.2004.v18n1-16
- Catarina Lucía Saavedra Arévalo, Amanda Iris Alfonso García, Andrea Halliday Rueda. Resultados funcionales y estéticos de la técnica de Yotsuyanagi modificada, aplicada en pacientes con cáncer de piel en labio superior unilateral. Revista Colombiana de Cirugia Plastica y reconstructiva. Vol. 22 N 1, 2016
- Luce, Edward A. M.D. Upper Lip Reconstruction, Plastic and Reconstructive Surgery: November 2017 – Volume 140 – Issue 5 – p 999-1007. doi: 10.1097/PRS.0000000000003400
- Salibian, Ara A. M.D.; Zide, Barry M. M.D., D.M.D. Elegance in Upper Lip Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery: February 2019 – Volume 143 – Issue 2 – p 572-582. doi: 10.1097/PRS.0000000000005279
- Donald Baumann, M.D.1 and Geoffrey Robb, M.D.1. Lip Reconstruction. Semin Plast Surg. 2008 Nov; 22(4): 269–280. doi: 10.1055/s-0028-1095886
- Romero-Espinosa JF, Del VA, Cobos-Bonilla MG, et al. Versatilidad del colgajo Estlander en reconstrucción de labio. Cir Plast. 2020;30(2):126-132. doi:10.35366/97677.
- Ashish Kumar, Premlatha M Shetty,Rohan Suhas Bhambar,et al. Versatility of Abbe-Estlander Flap in Lip Reconstruction – A Prospective Clinical Study. J Clin Diagn Res. 2014 Oct; 8(10): NC18–NC21.Published online 2014 Oct 20. doi: 10.7860/JCDR/2014/10661.5057